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更新日:2022年8月9日

新型コロナワクチン接種券送付申請フォーム
(基礎疾患がある方、医療従事者及び高齢者施設従事者等の方)

基礎疾患がある方、医療従事者及び高齢者施設従事者等の方の接種券送付申請フォームです。

新型コロナウイルスワクチン接種が3回完了している60歳以上の方は、市から接種券などの通知をしますので、この事前申請は必要ありません。


全角カタカナ入力

例:1956年8月1日→19560801

例:0931234567
該当区分(複数選択可)(必須)
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かかりつけ病院(必須)
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かかりつけ病院「あり」の場合に記入
主治医への相談(必須)
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