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更新日:2021年7月5日

新型コロナワクチン接種券送付申請フォーム(基礎疾患がある方)

基礎疾患がある方の接種券送付申請フォームです。

 


全角カタカナ入力

例:1956年8月1日→19560801

例:0931234567
有している基礎疾患の区分(複数選択可)(必須)














かかりつけ病院(必須)


かかりつけ病院「あり」の場合に記入
主治医への相談(必須)