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更新日:2021年9月27日

新型コロナワクチン 余剰ワクチン接種希望者申請フォーム

新型コロナワクチン接種の余剰ワクチン接種希望者の申請フォームです。


全角カタカナ入力

例:1956年8月1日→19560801

例:0931234567
※日中に連絡がとれる電話番号を記入
接種状況(必須)
※入力日現在の状況

 

例:2021年9月19日
→20210919
対応可能な日程(必須)
※複数選択可