更新日：2022年2月3日

申請書ダウンロード

 給水装置工事に関する書類

給水装置工事をするとき

必要書類

給水装置工事申込書(給水装置工事台帳)			上水道課窓口で購入できます。
別紙様式 （裏面に位置図を添付してください）			上水道課窓口で購入できます。
誓約書			ここからダウンロードできます。（PDF：60KB）
道路占用掘削許可申請書 (中間市内で道路掘削を行う場合必要です)			中間市建設課に申請してください。
道路占用掘削許可申請書(3部必要です) (遠賀町内で道路掘削を行う場合必要です)			遠賀町役場の書類になります。 遠賀町役場のホームページへ。 ここからダウンロードできます。（外部サイトへリンク）
建築確認通知書写
使用材料表
給水管所有者分岐承諾書 （他人の給水装置から分岐する場合必要です）			ここからダウンロードできます。（PDF：49KB）
土地家屋使用承諾書 （他人の所有する土地又は家屋に給水装置を設置するとき場合必要です）			ここからダウンロードできます。（PDF：51KB）

3階建て以上の建物に給水、増圧ポンプを設置、直圧給水に変更するとき

場合は事前協議を行いますので、事前協議申請書、協議書を提出し許可を受けてください。

必要書類

給水装置工事申込前の事前協議に必要な書類
直結式給水等事前協議申請書	ここからダウンロードできます。（PDF：220KB）
3階直結直圧給水協議書	ここからダウンロードできます。（PDF：84KB）
事前協議完了後の給水装置工事申込時に必要な書類 上記、給水装置工事をするときの書類に加え下記の書類が必要です
増圧ポンプ設置条件承諾書 （増圧ポンプを設置する場合に必要です）	ここからダウンロードできます。（PDF：126KB）
増圧ポンプ等設置誓約書 （増圧ポンプを設置する場合に必要です）	ここからダウンロードできます。（PDF：78KB）
誓約書（3階直結直圧給水）	ここからダウンロードできます。（PDF：71KB）
3階直結直圧給水装置維持管理誓約書	ここからダウンロードできます。（PDF：93KB）
3階直結直圧給水に係る維持管理届	ここからダウンロードできます。（PDF：68KB）

給水装置工事竣工と検査を行うとき

必要書類

給水装置工事竣工届兼検査願	ここからダウンロードできます。（PDF：19KB）
水道(下水道)使用届	ここからダウンロードできます。（PDF：71KB）

特殊器具を設置するとき

給水管に特殊器具（湯沸器、冷水器、自動販売機、浄水器、太陽熱利用温水器等）を直結する場合、特殊器具設置申請書を提出し許可を受けてください。ただし、容易に取り外せる器具の場合は申請の必要はありません。

必要書類

特殊器具設置申請書

ここからダウンロードできます。（PDF：46KB）

給水装置工事の竣工と検査が終わったら

必要書類

工事完了届(2部必要必要です) （遠賀町内で道路掘削を行う場合必要です）

遠賀町役場の書類になります。 遠賀町役場のホームページへ。 ここからダウンロードできます。（外部サイトへリンク）

 大規模給水工事に関する書類

マンション・ビル・工場等の大規模給水工事をする場合は、事前協議を行ないますので、申請前に必ず

給水申込書を提出し許可を受けてください。

大規模給水工事の詳細

• 4戸以上、4区画以上に給水を行う場合。
• 単体で1000平方メートルを超える開発にかかわる場合。
• 会社、工場、事務所、官公庁、学校、病院、店舗等でメーター口径25mm以上のメーターを必要とする場合。

必要書類

給水申込書	ここからダウンロードできます。
請書 (給水申込書の回答に対し必要になります。)	ここからダウンロードできます。

 給水装置の無償譲渡に関する書類

給水装置を中間市に無償譲渡するとき

中間市の配水管から分岐した給水装置（給水管等）を中間市に無償譲渡を行う場合、譲受が可能な要件がありますので詳しくは「中間市水道事業給水装置の無償譲渡を受ける基準に関する規程（外部サイトへリンク）」をご覧ください。

譲受が可能な要件例として

• 給水装置の設置場所が公道であること。
• 給水装置が公衆の用に供されること。
• 給水装置の口径が50mm以上であること。

必要書類

給水装置無償譲渡申請書	ここからダウンロードできます。（PDF：53KB）
平面図
竣工配管図
工事写真

 

 指定給水装置工事事業者の新規申請(登録)、更新申請（更新）に関する書類

指定給水装置工事事業者の新規申請(登録)、更新申請（更新）するとき

中間市指定給水工事事業者新規申請(登録)のご案内

中間市指定給水工事事業者新規申請(登録)のご案内・記入法・注意事項（PDF：94KB）をご覧ください。

なお、更新申請を行う場合は、指定事項の変更が無い場合でも新規申請（登録）と同じ書類が必要です。また、指定事項に変更がある場合は、併せて変更の届け出を行ってください。

必要書類

指定給水装置工事事業者指定申請書（表面）	ここからダウンロードできます。（エクセル：40KB）
指定給水装置工事事業者指定申請書(裏面）	ここからダウンロードできます。（PDF：39KB）
機械器具調書 （機械器具の写真も添付してください）	ここからダウンロードできます。（エクセル：32KB）
誓約書	ここからダウンロードできます。（PDF：35KB）
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書	ここからダウンロードできます。（エクセル：30KB）
住民票の写し （発行日から3カ月以内のものを添付してください）
定款の写し （直近のものを添付してください。また、財団法人の場合は、「寄付行為」の写しを添付してください。）
登記簿謄本 （発行日から3カ月以内ものを添付してください。）
給水装置工事主任技術者免状 （給水装置工事主任技術者免状のコピー、原本も持参してください。）
事業所の位置図、写真 （地図、正面、側面、事務所、室内の写真）
還付口座届出書	ここからダウンロードできます。（PDF：13KB）
社会保険証又は源泉徴収表の写し （法人では役員以外の方が主任技術者となる場合、 個人では代表者以外の方が主任技術者となる場合 に添付してください。国民健康保険は不可です。）
指定給水装置工事事業者指定更新時確認作業 (新規登録時も必要です。)	ここからダウンロードできます。
過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況	ここからダウンロードできます。
指定給水装置工事主任技術者の研修受講実績（過去5年以内）	ここからダウンロードできます。

 

指定給水装置工事事業者に変更があったとき

必要書類

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書	ここからダウンロードできます。（PDF：34KB）
指定装置工事主任技術者（選任・解任）届出書	ここからダウンロードできます。（PDF：36KB）
指定給水装置工事事業者（廃止・休止・再開）届出書	ここからダウンロードできます。（PDF：41KB）

宅内での漏水修繕の完了に関する書類

宅内で漏水修繕が完了したとき

宅地内の水道管・メーターボックス（メーターは除く）等の給水設備はお客様の所有物なので、その修繕費用は、お客様の負担となります。漏水箇所を修繕する場合は指定給水装置工事事業者に依頼してください。

漏水修繕完了後、修繕をおこなった指定給水装置工事事業者を通じて漏水修繕完了報告書（PDF：69KB）を上水道課営業係（093-246-6264）に提出してください。水道料金が減免される場合があります。

 

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