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更新日:2022年8月23日

居宅介護支援事業所の新規指定・指定更新・変更届出等について

居宅介護支援事業所の新規指定、指定更新及び変更の届け出を行う際の手続き及び様式を掲載しています。

居宅介護支援事業所の新規指定

介護サービス事業については、種類ごとに人員・設備・運営基準が定められています。
居宅介護支援事業所の新規に指定を受けようとする場合についても、その基準に適合することが求められており、賃貸契約や工事に着手した後において申請が行われた場合、是正を図ることが困難なことも想定されます。
必ず、賃貸契約や工事の着手前に事前協議を行い、基準に適合していることを確認の上、新規指定を希望される前々月末日までに申請書の提出をお願いします。
事前協議の際には、事前に連絡の上、「居宅介護支援事前受付票」を記載し持参してください。
また、申請手続きを実施される際には、「申請手続きの概要」を確認の上、準備をお願いします。

居宅介護支援事業所の指定更新

居宅介護支援事業所は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。
指定の有効期限までに指定更新の手続きが行わなかった場合、指定の効力を失い、居宅介護支援事業所として介護報酬の請求ができなくなりますので、ご注意ください。
居宅介護支援事業所の指定更新に必要な申請書類を揃えて指定更新期限を迎える前々月末日までに手続きをお願いします。

指定内容の変更・事業所休止・廃止

指定内容の変更について

指定内容に変更が生じた場合、次の期日までに変更届の提出をお願いします。

変更内容

提出期限 変更の適用日

新規に加算を行う場合

加算開始の前月15日まで 加算適用月の1日より

加算を終了する場合

加算の終了時 加算適用終了日より
事業所体制等の変更 変更より10日以内 変更日より

※事務所の移転の場合、事前に協議を実施して下さい。
※中間市以外に事務所を移転する場合については、移転先市町村において新規の指定申請を行う必要があります。

事業所の廃止・休止について

事業所の廃止・休止を行う場合、廃止・休止日の1カ月前までに届け出を行うことが必要になります。また、休止期間は最長で休止日より1年間です。
なお、事業所を再開する場合、再開日の2カ月までに届出をお願います。

申請書様式

 

様式の名称

居宅介護支援(新規指定)提出書類確認票(ワード:58KB)

居宅介護支援(指定更新)提出書類確認票(ワード:58KB)

チェックリスト(ワード:55KB)

指定居宅介護支援事業所指定申請書(ワード:55KB)
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(ワード:53KB)
付表10居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(ワード:46KB)

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:55KB)

暴力団排除誓約書(中間市)(エクセル:30KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(ワード:93KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:50KB)
管理者経歴書(ワード:32KB)
雇用(予定)証明書(ワード:26KB)
平面図(ワード:15KB)
関係市町村並びに他の保健医療福祉サービス提供主体との連携(ワード:22KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:17KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書<指定事業者用>及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:66KB)

変更届出書(ワード:38KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:25KB)

【指定更新】居宅サービス事業者等自主点検表(各サービス共通事項)(ワード:33KB)

【指定更新】居宅サービス事業者自主点検表(居宅介護支援)(ワード:192KB)

【参考】運営規程(記載例)(ワード:26KB)
【参考】関係市町村並びに他の保健医療福祉サービス提供主体との連携(記載例)(PDF:104KB)
中間市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例(平成30年条例第23号)(PDF:241KB)

 

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お問い合わせ

所属課室:保健福祉部介護保険課給付係

中間市中間一丁目1番1号

電話:093-246-6283

ファクス:093-244-0579