火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の

　届出書
　　　　年　　月　　日　
中間市消防長　　　　　様
届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	焼却時間
時　　　　　分から
時　　　　　分まで	
発生場所	中間市	
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。