打上げ仕掛け

打上げ仕掛け

打　上　げ仕　掛　け

煙火　　　　　　　届出書
　　　　年　　月　　日　
中間市消防長　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　	
予定日時	自
至	
場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ又は仕掛けに直接従事する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
５　打上げ場所又は仕掛け場所の略図を添付すること。