防火対象物使用開始届出書
年　　月　　日
中間市消防長　　様

届出者

住　所

氏　名

電　話
	
所　在　地	電話	
名称		主要用途		
建築確認年月日		建築確認番号	第　　　　　　　号	
※消防同意年月日		※消防同意番号	第　　　　　　　号	
工事着手

年月日		工事完了
（予定）
年月日		使用開始
（予定）
年月日		
他の法令による
許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積	㎡	
従業員数		公開時間又
は従業時間		
屋外消火栓、
動力消防ポンプ、
消防用水の概要		
その他
必要な事項		
※受付欄	※経過欄	

防火対象物棟別概要　（第　　　号）	用　途		構　造		
	種類

階別	床面積	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用
設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施　　設		
		㎡							
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに必要な事項を記入して
添付すること。
　　　３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入
すること。
　　　４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、
それぞれその合計を記入すること。
　　　５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水
以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器
具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。