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特定健診受診券再発行の申し込み

特定健診を受診する際には４月上旬に送付いたしました「受診券」が必要です。
紛失等のご事情で受診券の再発行を希望する場合、以下の入力フォームをご利用ください。

市で申請内容の確認ができましたら、メールで受付完了の連絡をさせていただきます。その後、1週間程度で再発行した受診券を郵送でお届けいたします。
申込の確認には時間を要することがあるため、お急ぎの場合は、恐れ入りますが健やか育成課健康係にお電話ください。
【健やか育成課健康係：093－246-1611　　平日8：30～17：15】
　　　　　　　
　　　　　　
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

受診券見本

Ｑ1 ： 中間市国民健康保険に加入していますか？ （必須）

注）特定健診は受診日時点で中間市国民健康保険被保険者が対象です。万が一、受診後に受診日よりも前に遡って中間市国民健康保険の資格を喪失した場合、全額自己負担をご請求することになりますのでご注意ください。

Ｑ2 ： 今年度（R7.6.1～R8.3.31）の特定健診はまだ受診していないですか？ （必須）

注）特定健診の受診は年度に１回です。誤って年度内に2回受診した場合は、全額自己負担をご請求することになりますのでご注意ください。

Ｑ3 ： どのように受診しますか？ （必須）



記入例：　中間　太郎

記入例：　なかま　たろう

入力例：S○○.○.○

記入例：　中間市通谷1丁目36番16号

入力例：093‐246‐1611　または　090‐0000‐0000


北九州市の医療機関の場合、医療機関によっては、受診券と一緒に問診票も必要な場合があります。その場合、問診票も一緒に送付いたします。