令和８年度高齢者帯状疱疹「任意接種券」申請フォーム

高齢者帯状疱疹任意接種を受ける際には、「任意接種券」が必要です。
任意接種を希望する場合、以下の入力フォームをご利用ください。

市で申請内容の確認ができましたら、通常約１週間程度で任意接種券を郵送でお届けします。
万が一、申請内容で確認点等ある場合、メールもしくは電話にてご連絡をさせていただきます。

申込みの確認には時間を要することがあるため、お急ぎの場合は、恐れ入りますが健やか育成課健康係にお電話ください。
【健やか育成課健康係：０９３-２４６-１６１１　平日８：３０～１７：１５】
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ：中間市に住民票はありますか？（必須）

はい
いいえ→中間市では任意接種券の発行ができません。

Ｑ2 ：該当する年齢枠にチェックしてください。（必須）

注）記載の年齢枠に該当しない場合は、対象とはなりません。昭和３２年４月２日～昭和３５年４月１日
昭和２７年４月２日～昭和３０年４月１日
昭和２２年４月２日～昭和２５年４月１日
昭和１７年４月２日～昭和２０年４月１日
昭和１２年４月２日～昭和１５年４月１日
昭和　７年４月２日～昭和１０年４月１日
昭和　２年４月２日～昭和　５年４月１日