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集団健診申し込み

集団健診の申し込みは以下の入力フォームをご利用ください。

なお、このフォームへの入力や登録をした時点では予約は完了ではありません。
市で内容の確認後、メールや電話で予約完了の連絡をさせていただいた時点で予約の完了となります。
予約の確認には時間を要することがあるため、お急ぎの場合は、恐れ入りますが健やか育成課健康係にお電話ください。
【健やか育成課健康係:093-246-1611  平日8:30~17:15】
       
      
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。(Cookie対応のブラウザでないと動作しません)お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

健診内容

記入例: 中間 太郎

記入例: なかま たろう

入力例:S○○.○.○

Q4 : 性別 (必須)



記入例: 中間市通谷1丁目36番16号

入力例:093‐246‐1611 または 090‐0000‐0000


Q8 : 健診項目 (必須)

ご希望の健診をお選びください(複数選択可)









Q9 : 健診希望日(第1希望日) (必須)

希望の健診日をお選びください



















Q10 : 健診希望日(第2希望) (必須)

希望の健診日をお選びください



















例:託児希望の場合お子様の氏名・年齢など