国民健康保険の高額療養費

医療機関などで医療行為を受け、1ヶ月間に支払った自己負担額が一定の基準額（自己負担限度額）を超えた場合は、申請により超えた分が高額療養費として後から支給されます。

自己負担限度額は、被保険者の年齢、世帯の所得区分等によって、異なります。詳しくは下記のページを参照してください。

• 70歳未満の場合
• 70歳以上75歳未満の場合
• 申請方法

70歳未満の場合

自己負担額の計算方法

• 月の1日から末日までのひと月ごとに計算します。
• 一つの医療機関ごとに計算します。複数の医療機関で支払った場合は、別々に計算します。
• 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
• 院外処方で支払った金額は、処方箋を出した医療機関で支払った金額と合算できます。
• 入院時の食事代や保険適用外の差額ベッド代、文書代、おむつ代などは除きます。

1か月の自己負担が限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担が限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。

異なる医療機関や同世帯の家族で合算できるとき

同一世帯において、同じ月に一人が一つの医療機関で21,000円を超える自己負担が複数ある場合、超えたものどうしを合算することができます。これにより同世帯の人や違う病院の場合でも合算することができ、合算した金額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた分の額が支給されます。

1年間に高額療養費の支給が4回以上あるとき

当月を含んで過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給が3回以上あった場合、4回目以降の限度額が下記の表の「4回目以降」の限度額に下がります。ただし、70歳以上の外来（個人単位）での高額療養費の支給回数や、別の健康保険に加入している際の支給回数は含まれません。

県内での転居で世帯の継続性が保たれていれば、前住所地の高額療養費の多数回該当のカウントが引き継がれます。

1つの医療機関の医療費が高額になる場合は、あらかじめ「限度額適用認定証」を健康増進課に申請していただき、交付された認定証を医療機関に提示すれば、窓口での負担が限度額までとなります。詳しくは下記のページを参照してください。
国民健康保険限度額適用認定証のページ

70歳以上75歳未満の場合

自己負担額の計算方法

• 毎月1日から月末まで、月ごとに計算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

外来で支払った金額が自己負担限度額を超えたとき

同じ人が同じ月に外来で支払った自己負担が限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。

入院で支払った金額または同じ世帯で合算した金額が自己負担限度額を超えたとき

同じ人が同じ月に入院で支払った自己負担が限度額を超えた場合、または同じ世帯で70歳以上の人を合算し、自己負担が限度額を超えた場合、その超えた額が支給されます。

自己負担限度額（月額）

• 現役並み：保険証の負担割合が3割の人。所得は課税所得です。
• 一般：現役並み所得者と低所得I・II以外の人。
• 低所得II：国民健康保険加入者全員と世帯主が市民税非課税の人。
• 低所得I：国民健康保険加入者全員と世帯主が市民税非課税の人で、その世帯の所得が必要経費や控除を差し引いたときに0円になる人。

低所得I・IIの方で1つの医療機関の医療費が高額になる場合は、あらかじめ「限度額適用・標準負担額減額認定証」を健康増進課に申請していただき、交付された認定証を医療機関に提示すれば、窓口での負担が限度額までとなります。詳しくは下記のページを参照ください。
国民健康保険限度額適用認定証のページ

申請方法

必要なもの

• 国民健康保険証
• 該当月の領収書
• 世帯主の印鑑
• 振込先がわかるもの

注意事項

• 診療月の翌月1日から起算して2年以内に申請しないと無効になりますので、ご注意ください。
• 支給額の決定は、医療機関などから提出される診療報酬明細書（以下、「レセプト」）に基づいて行います。そのため、実際支払われた額と支給額が異なる場合があります。
• レセプトは、診療を受けた翌々月に市役所に届きますので、支給はその翌月になります。例えば、1月診療分の支給は、早くても4月の10日ごろになります。また、レセプトの送付が遅れた場合やレセプトの審査等により、さらに支給が遅れる場合があります。
• 保険税の未納がある世帯で保険税の納付相談を必要とする場合は、いったん口座振込の受付をしていても、窓口払いになることがあります。そのときには納付相談のうえ、未納分の保険税に充当することがあります。