介護保険認定申請書

​​介護保険認定申請、取下げに関する書類です。
※申請書および連絡票は、可能な限りExcel版を利用いただき、電子入力をお願いします。

介護保険認定申請

• 要介護認定・要支援認定申請書および連絡票 （PDFファイル：225KB）・Excel版 （Excelファイル：118KB）
  ※こちらのExcel版の利用を推奨しています。（ほかのファイル形式や様式でも申請できます）
• 要介護認定・要支援認定申請書のみ （PDFファイル：76KB）・Excel版 （Excelファイル：39KB）
• 要介護認定・要支援認定訪問調査連絡票のみ （PDFファイル：150KB）・Excel版 （Excelファイル：87KB）

※要介護認定申請に係る訪問調査は平日の午前中に行います。
　原則、訪問時間の指定はできないため、訪問調査日の午前中の予定は空けておいてください。

介護保険認定申請の取下げ

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ届（PDF：43KB）・ワード版​（ワード：45KB）