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福祉用具購入費・住宅改修費の申請書
福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請に関する書類です。
福祉用具購入費
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書一式（償還払い用）（PDF：424KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書一式（受領委任払い用）（PDF：542KB（PDF：542KB）
住宅改修費
- 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書一式（償還払い用）（PDF：577KB）
- 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書一式（受領委任払い用）（PDF：694KB）
- 住宅改修費支給申請書（改修前）（PDF：120KB）・エクセル版（Excel：34KB）
- 住宅改修費支給申請書（改修後）（PDF：83KB）・エクセル版（Excel：23KB）
- 住宅改修が必要な理由書（PDF：84KB）・ワード版（ワード：38KB）
- 見積書（PDF：44KB）・エクセル版（エクセル：15KB）
- 内訳書（PDF：45KB）・エクセル版（エクセル：16KB）
- 住宅改修に伴う工事予定写真（改修前）（PDF：107KB）・ワード版（ワード：17KB）
- 住宅改修に伴う工事写真（改修後）（PDF：107KB）・ワード版（Word：14KB）
- 住宅改修の承諾についてのお願い（PDF：82KB）・ワード版（ワード：14KB）
- 委任状（受領委任払い用）（PDF：115KB）・エクセル版（Excel：12KB）
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