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事業所向け様式（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント）
事業所向け様式
全事業所
中間市介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表について
令和6年6月版
令和6年6月1日以降のサービスコード表と単位数マスタを更新いたします。
令和6年4月版
居宅介護支援事業所
新規・変更申請様式
- 新規・更新申請相談受付票（ワード：117KB）
- 基本チェックリスト・総合事業対象者申請書（ワード：164KB）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excelファイル：66KB）
介護予防ケアマネジメント様式
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（ワード：33KB）
- 介護予防サービス・支援計画書 （Excelファイル：35KB）
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（エクセル：19KB）
- 情報提供申請に係る手続きについて （PDFファイル：62KB）
- 要支援認定・総合事業対象者の情報提供申請書 （Excelファイル：28KB）
- 利用者基本情報等の情報提供申請書 （Excelファイル：27KB） （Excelファイル：47KB）
- 利用者基本情報（ワード：53KB）
請求・給付管理様式
- 請求書（県外分：予防給付利用者） （Excelファイル：26KB）
- 請求書（県外分：総合事業のみ利用者） （Excelファイル：27KB）
- 給付管理票（様式第十一）（ワード：94KB）
- 口座振替依頼書（ワード：36KB）
- 委託報告書（エクセル：19KB）
契約書等様式
契約は利用者と中間市地域包括支援センターとの契約になります。
契約書は2部作成いただき、包括支援センターに2部提出をお願いします。センター部分を記入押印後、利用者控えの1部を、居宅介護支援事業所へ包括支援センター窓口にてお渡しいたします。窓口での受取りが難しい場合は、契約書提出時に、切手を貼った事業所宛の返信用封筒をあわせて持参してください。
重要事項説明書（包括用）は2部作成いただき、1部を利用者控えとし、1部を包括支援センターに提出してください。
ワード版
- 契約書（包括・委託） （Wordファイル：15KB）
- 【本人用】個人情報使用同意書 （Wordファイル：10KB）
- 【家族用】個人情報使用同意書 （Wordファイル：10KB）
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（包括用） （Wordファイル：15KB）
PDF版
- 契約書（包括・委託） （PDFファイル：108KB）
- 【本人用】個人情報使用同意書 （PDFファイル：58KB）
- 【家族用】個人情報使用同意書 （PDFファイル：54KB）
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（包括用） （PDFファイル：103KB）
指定介護予防支援事業所
- 指定介護予防支援事業所の業務等について （PDFファイル：144KB）
- 令和6年度介護報酬改定 ※抜粋 （PDFファイル：1.45MB）
- 介護予防支援のサービス計画書を作成したが実績で介護予防ケアマネジメントになった場合 （PDFファイル：141KB）
介護予防支援事業所の指定を受けた居宅介護支援事業者は上記ファイルをご確認のうえ、業務を行ってください。
新規・変更申請様式
介護予防支援様式
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録 （Wordファイル：33KB）
- 介護予防サービス・支援計画書 （Excelファイル：35KB）
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表 （Excelファイル：19KB）
- 情報提供に係る手続きについて （PDFファイル：62KB）
- 要支援認定の情報提供申請書 （Excelファイル：28KB）
- 利用者基本情報等の情報提供申請書 （Excelファイル：27KB）
- 利用者基本情報 （Wordファイル：53KB）
契約書等様式
契約については、利用者・指定予防支援事業所・中間市地域包括支援センターの三者による契約となっております。
契約書は3部作成いただき、包括支援センターに3部提出をお願いします。センター部分を記入押印後、事業所控えと利用者控えの2部を、指定予防支援事業所へ包括支援センター窓口にてお渡しいたします。窓口での受取りが難しい場合は、契約書提出時に、切手を貼った事業所宛の返信用封筒をあわせて持参してください。
重要事項説明書（包括用）は2部作成いただき、1部を利用者控えとし、1部を包括支援センターに提出してください。
ワード版
- 契約書(三者契約) （Wordファイル：14KB）
- 【本人用】個人情報使用同意書 （Wordファイル：10KB）
- 【家族用】個人情報使用同意書 （Wordファイル：10KB）
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（包括用） （Wordファイル：15KB）
PDF版
介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定について
事業所の指定に関しては、介護予防・日常生活支援総合事業 を確認ください。
＜外部リンク＞
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