事業所向け様式（介護予防・日常生活支援総合事業）

事業所向け様式

全事業所

• Q＆A（平成29年1月更新）（PDF：83KB）

• 令和6年度介護報酬改定における主な改定事項(掲載ページへリンク)
• 令和6年度介護報酬改定に伴う加算、減算の届出について(掲載ページへリンク)
• 令和6年度介護職員等処遇改善加算(掲載ページへリンク)　

中間市介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表について

令和6年6月版

令和6年6月1日以降のサービスコード表と単位数マスタを更新いたします。

• 介護予防・日常生活支援総合事業の単価一覧（令和6年6月～） （PDFファイル：103KB）
• 中間市総合事業単位数マスタ（令和6年6月～） （CSV：41KB）

令和6年4月版

• 介護予防・日常生活支援総合事業の単価一覧（令和6年4月～） （PDFファイル：101KB）
• 中間市総合事業単位数マスタ（令和6年4月～） （CSV：37KB）

居宅介護支援事業所

新規・変更申請様式

• 新規・更新申請相談受付票（ワード：117KB）
• 基本チェックリスト・総合事業対象者申請書（ワード：164KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excelファイル：66KB）

介護予防ケアマネジメント様式

• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（ワード：33KB）
• 介護予防サービス・支援計画書（エクセル：35KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（エクセル：19KB）
• 情報提供申請に係る手続きについて （PDFファイル：62KB）
• 要支援認定・総合事業対象者の情報提供申請書（エクセル：47KB）
• 利用者基本情報等の情報提供申請書（エクセル：47KB）
• 利用者基本情報（ワード：53KB）

請求・給付管理様式

• 請求書（県外分：予防給付利用者） （Excelファイル：26KB）
• 請求書（県外分：総合事業のみ利用者） （Excelファイル：27KB）
• 給付管理票（様式第十一）（ワード：94KB）
• 口座振替依頼書（ワード：36KB）
• 委託報告書（エクセル：19KB）

介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定について

事業所の指定に関しては、介護予防・日常生活支援総合事業 を確認ください。