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事業所向け様式(介護予防・日常生活支援総合事業)
事業所向け様式
全事業所
- Q&A(平成29年1月更新)(PDF:83KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業の単価一覧(令和3年4月~)(PDF:84KB)
- 中間市総合事業単位数マスタ(令和5年5月~) (CSV:41KB)※令和5年5月26日更新
居宅介護支援事業所
新規・変更申請様式
- 新規・更新申請相談受付票(ワード:117KB)
- 基本チェックリスト・総合事業対象者申請書(ワード:164KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Excelファイル:66KB)
介護予防ケアマネジメント様式
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録(ワード:33KB)
- 介護予防サービス・支援計画書(エクセル:35KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表(エクセル:19KB)
- 情報提供申請に係る手続きについて (PDFファイル:62KB)
- 要支援認定・総合事業対象者の情報提供申請書(エクセル:47KB)
- 利用者基本情報等の情報提供申請書(エクセル:47KB)
- 利用者基本情報(ワード:53KB)
請求・給付管理様式
- 請求書(県外分:予防給付利用者)(エクセル:26KB)
- 請求書(県外分:総合事業のみ利用者)(エクセル:26KB)
- 給付管理票(様式第十一)(ワード:94KB)
- 口座振替依頼書(ワード:36KB)
- 委託報告書(エクセル:19KB)
第一号サービス事業所指定申請書 様式
訪問型サービス・通所型サービス共通
訪問型サービス事業所
- 訪問型サービスの指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル:42KB)
- 第1号事業者指定・更新申請書(ワード:125KB)
- 訪問型サービスの指定に係る記載事項(ワード:130KB)
- 介護保険法115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:70KB)
- 訪問型サービス指定申請に係る参考様式(エクセル:83KB)
- 訪問型サービスA(訪問型サービス現行相当・A同時申請)申請チェックリスト (Wordファイル:142KB)
- 訪問型サービス現行相当 指定(更新)申請チェックリスト (Wordファイル:103KB)
- 加算の届け出を行う場合の添付資料等(Excel:118KB)
- 訪問型サービス運営規定(例)(ワード:23KB)
通所型サービス事業所
- 通所型サービスの指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル:45KB)
- 第1号事業者指定・更新申請書(ワード:125KB)
- 通所型サービスの指定に係る記載事項(ワード:126KB)
- 通所型サービスの指定に係る記載事項(2単位目以降)(ワード:151KB)
- 介護保険法115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:70KB)
- 通所型サービス指定申請に係る参考様式(エクセル:80KB)
- 通所型サービスA(通所型サービス現行相当・A同時申請)申請チェックリスト (Wordファイル:159KB)
- 通所型サービス現行相当 指定(更新)申請チェックリスト (Wordファイル:125KB)
- 通所型サービス運営規定(例)(ワード:24KB)