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事業所向け様式（介護予防・日常生活支援総合事業）
事業所向け様式
全事業所
- Q＆A（平成29年1月更新）（PDF：83KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業の単価一覧（令和3年4月～）（PDF：84KB）
- 中間市総合事業単位数マスタ（令和5年5月～） （CSV：41KB）※令和5年5月26日更新
居宅介護支援事業所
新規・変更申請様式
- 新規・更新申請相談受付票（ワード：117KB）
- 基本チェックリスト・総合事業対象者申請書（ワード：164KB）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excelファイル：66KB）
介護予防ケアマネジメント様式
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（ワード：33KB）
- 介護予防サービス・支援計画書（エクセル：35KB）
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（エクセル：19KB）
- 情報提供申請に係る手続きについて （PDFファイル：62KB）
- 要支援認定・総合事業対象者の情報提供申請書（エクセル：47KB）
- 利用者基本情報等の情報提供申請書（エクセル：47KB）
- 利用者基本情報（ワード：53KB）
請求・給付管理様式
- 請求書（県外分：予防給付利用者）（エクセル：26KB）
- 請求書（県外分：総合事業のみ利用者）（エクセル：26KB）
- 給付管理票（様式第十一）（ワード：94KB）
- 口座振替依頼書（ワード：36KB）
- 委託報告書（エクセル：19KB）
第一号サービス事業所指定申請書 様式
訪問型サービス・通所型サービス共通
訪問型サービス事業所
- 訪問型サービスの指定申請に係る添付書類一覧 （Wordファイル：42KB）
- 第1号事業者指定・更新申請書（ワード：125KB）
- 訪問型サービスの指定に係る記載事項（ワード：130KB）
- 介護保険法115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：70KB）
- 訪問型サービス指定申請に係る参考様式（エクセル：83KB）
- 訪問型サービスＡ（訪問型サービス現行相当・Ａ同時申請）申請チェックリスト （Wordファイル：142KB）
- 訪問型サービス現行相当 指定（更新）申請チェックリスト （Wordファイル：103KB）
- 加算の届け出を行う場合の添付資料等（Excel：118KB）
- 訪問型サービス運営規定（例）（ワード：23KB）
通所型サービス事業所
- 通所型サービスの指定申請に係る添付書類一覧 （Wordファイル：45KB）
- 第1号事業者指定・更新申請書（ワード：125KB）
- 通所型サービスの指定に係る記載事項（ワード：126KB）
- 通所型サービスの指定に係る記載事項（2単位目以降）（ワード：151KB）
- 介護保険法115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：70KB）
- 通所型サービス指定申請に係る参考様式（エクセル：80KB）
- 通所型サービスＡ（通所型サービス現行相当・Ａ同時申請）申請チェックリスト （Wordファイル：159KB）
- 通所型サービス現行相当 指定（更新）申請チェックリスト （Wordファイル：125KB）
- 通所型サービス運営規定（例）（ワード：24KB）
＜外部リンク＞
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